O carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço recidivado ou metastático é uma doença de tratamento complexo. Esse tipo de câncer, que também recebe as denominações de carcinoma de células escamosas e carcinoma espinocelular, acomete, principalmente, as regiões da boca, faringe e laringe. Em geral, cerca de 50% desses carcinomas são curados. No entanto, os mais avançados resultam em recidiva e metástase da doença.
Sobre o tema, conversamos com a oncologista clínica e diretora do GBCP, Dra. Aline Lauda. Leia a entrevista a seguir.
Diante de um paciente com carcinoma epidermoide recidivado ou metastático, qual é a primeira opção de tratamento que o médico deve avaliar?
Nesse caso, a primeira avaliação que devemos fazer é sobre a possibilidade de um resgate cirúrgico. A alternativa cirúrgica deve ser considerada antes de qualquer tratamento sistêmico. Caso não seja possível o resgate cirúrgico, é preciso avaliar se vale à pena uma nova radioterapia, associada ou não à quimioterapia. É muito importante pensar nessas duas abordagens – cirurgia e radioterapia – no primeiro momento porque esses pacientes são passíveis de controle da doença a longo prazo.
Quais são os fatores que podem impedir o resgate cirúrgico?
Os critérios clássicos de irressecabilidade de tumores de cabeça e pescoço são envolvimento completo da carótida; invasão da base do crânio; invasão da fáscia pré-vertebral. Além desses critérios clássicos, é preciso considerar aspectos individuais do paciente. Por exemplo, grau de disfuncionalidade ou se tem condições de ser submetido a uma cirurgia de grande porte. Há os critérios clássicos da patologia, mas precisamos avaliar cada paciente de modo individualizado.
E caso a cirurgia e a radioterapia não sejam possíveis, qual seria a alternativa?
Descartadas as possibilidades de cirurgia e radioterapia, como primeira linha de tratamento, podemos considerar as terapias sistêmicas. São tratamentos com medicações administradas por via venosa, que consistem em quimioterapia com drogas-alvo ou imunoterapia associada ou não à quimioterapia. Na quimioterapia, temos o anti- EGFR, cuja droga-alvo é o cetuximabe. Na imunoterapia, temos no Brasil, o pembrolizumabe e, em algumas situações, o nivolumabe.
Como é definido o tipo de tratamento sistêmico para cada paciente?
Primeiro devemos verificar se o paciente é sensível à platina ou não. Caso seja sensível, o tratamento indicado é a quimioterapia com cetuximabe ou com pembrolizumabe (uso isolado ou associado à quimioterapia). Para definir quais desses caminhos é o melhor para o paciente é preciso olhar, inicialmente, para o PD-L1, um biomarcador que avalia o Combined Positive Score (CPS), que é calculado dividindo o número de células marcadas por PD-L1 (células tumorais, linfócitos e macrófagos) pelo número total de células tumorais e o quociente é multiplicado por 100.
O CPS é uma variável contínua então quanto maior o CPS, ou seja, maior positividade do PD-L1, maior a chance de resposta desse paciente à imunoterapia. Se o CPS é menor que 1, realidade de cerca de 15% dos pacientes, a indicação é a quimioterapia com o cetuximabe. Se o CPS é maior que 1, é a imunoterapia, associada ou não à quimioterapia. Também podemos usar pembrolizumabe isolado para pacientes com CPS alto, acima de 20, ou com baixa carga de doença e que, portanto, não precisam de uma taxa de resposta alta. No cenário do paciente resistente à platina, na segunda linha de tratamento, se ele já fez cetuximabe e quimioterapia, a indicação é imunoterapia com nivolumabe. Mas se o mesmo paciente foi tratado, por exemplo, com pembrolizumabe isolado, a segunda linha de tratamento pode ser o cetuximabe.
Esse medicamento pode ser utilizado associado ou sequencial à quimioterapia, ou seja, cetuximabe seguido de quimioterapia ou quimioterapia seguido de cetuximabe. Em resumo, é muito importante ter em mente que cada caso deve ser tratado de modo individualizado.
De uma forma geral, qual é a taxa de resposta dos pacientes a esses tratamentos?
A taxa de resposta do tratamento com cetuximabe ou pembrolizumabe associado à. quimioterapia gira em torno de 40%. Em linhas gerais, a sobrevida mediana para pacientes com PD-L1 positivo, submetidos à quimioterapia com cetuximabe associada à pembrolizumabe, é de cerca de 14 meses.
Além do CPS e do PD-L1, há outros fatores que devem ser considerados?
Certamente. Precisamos levar em conta aspectos adicionais, como a carga tumoral, o tamanho e localização do tumor. Além disso, questões relacionadas ao paciente, por exemplo, a condição nutricional, o estado geral que chamamos de performance status, eventuais comorbidades que possam interferir na tolerância do paciente ao plano de tratamento proposto. Também é nosso papel olhar para fatores institucionais, como o fato do paciente ter ou não um plano de saúde. Vale ressaltar que, infelizmente, o cetuximabe e o pembrolizumabe ou nivolumabe ainda não estão disponíveis no Sistema Público de Saúde (SUS).
E a equipe multidisciplinar, qual seu papel no tratamento desse perfil de paciente?
A equipe multidisciplinar é fundamental em todos os momentos do tratamento do paciente. Muita gente pensa que porque o paciente está em cuidados paliativos, a equipe multidisciplinar não é importante. Mas ela é fundamental porque contribui com o manejo de sintomas e a adesão do paciente ao tratamento. Entre esses profissionais de saúde estão a nutricionista, para nos ajudar no suporte alimentar; o psicólogo, fundamental para a saúde mental; o dentista, no tratamento de pacientes que podem desenvolver mucosite. No caso de paciente com doença metastática, o envolvimento da equipe de cuidados paliativos acrescenta muito no controle de sintomas, dando mais conforto e qualidade de vida ao paciente.
Comments